杏林隨筆（96）『由腹痛知交託的深層意義』

【陳峰正醫師】

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傳統一般外科住院醫師的開刀技術訓練，是一種循序漸進的方式來磨練，這樣功夫才會紮實。記得第一年代表性的刀，是開盲腸切除，第二年則是胃或十二指腸潰瘍，做三分之二胃切除手術，第三年典型的刀就是膽囊切除手術；所以在急診值班，對於上腹痛病人，總是小心翼翼反覆地檢視，深怕百密中有一疏，讓膽結石病人漏掉，失去「練刀」的機會，不知不覺就練了一身超敏感的診斷膽結石的訣竅，從沒有超音波偵測器的時代，靠口服或靜脈打針顯影劑，確診任何臨床上，有懷疑膽結石的病人，幾十年來開刀的方式也進步了不少，由開膛破肚的大開刀住院，一到兩星期，變成隔天便可回家的迷你「腹腔鏡」手術，大大減輕病人的痛苦，實在有天淵之別。所以關鍵便是在快速診斷出，膽結石和其他可能併發的腹部疾病，症狀千變萬化，有的合併膽囊急性或慢性發炎，或跑出來的膽結石阻塞性膽囊出口膽管、胰臟管（產生胰臟炎），或塞住小腸造成腸阻塞，也有合併總膽管阻塞產生黃疸，甚至膽囊破裂了，引起腹膜炎敗血症、休克、死亡。每個病人病情不一，有初期單純膽結石，也有不明顯不典型的胃部疼痛，小便呈現深茶色，但又不顯示眼鞏膜或皮膚變黃色，似是而非的情況並不是少見，但秘訣就是有懷疑就將病人送入醫院觀察，進一步用先進的斷層、核磁共振、ＨＩＤＡ掃描或ＥＲＣＰ膽道內試鏡，一窺究竟。寧可錯殺一百也不能放過一個，這就是外科對付急性腹痛（Acute Abdomen）的不二法門！

●我見我聞

安琪兒是一位三十來歲的菲律賓少婦，三個月前剛生下她的第三胎，每次懷孕初期，害喜都很嚴重，早餐很沒胃口，現在產後，卻每次食物一下肚，就感覺肚子脹痛，胃脹氣很不舒服，兩天前開始症狀轉劇，她感覺胃部疼痛持續達數小時之久，沒有發燒或畏寒現象，噁心但沒有真正嘔吐現象，她無法正常持續上班，昨晚發現小便很濃，呈現深茶色，不管喝多少水還是一樣，並無頻尿或小便疼痛現象，尿液檢查呈膽紅素陽性，腹疼在正中央胃部，並不是右上腹部；我在猜她的膽結石已經跑到總膽管，肝臟已經不舒服，只是還未完全阻塞、感染，所以黃疸指數仍未超過三，看起來是阻塞性膽道結石合併膽結石，囑咐她上急診處確診，果然超音波證實我的推測。住院後馬上會診胃腸內科及外科，先用ＥＲＣＰ膽道內視鏡取出總膽管結石，接著做腹腔鏡膽囊全數切除術。她的白血球數一直在正常範圍內，黃疸也未產生，胰臟澱粉酶未上升，只有肝臟多種酵素均呈現中度上升現象，加上尿液變深茶色。她受到上帝的祝福，在短時間內讓醫者摸著頭緒，一一化解可能一發不可收拾的膽道結石合併阻塞性黃疸及格蘭氏陰性細菌敗血症，今晚她這天主教徒似乎更加倍感恩！

●我思我診

Gallstones（膽結石）大約有三分之一的病人遲早會產生膽絞痛（Biliary colic）的症狀，疼痛程度不亞於心絞痛，一般都是飽餐之後突然發作，在十五分鐘內右上腹部疼痛程度達到最高峰，可能持續達三小時。它是一種很常見的外科疾病，治療主要是將膽囊全數摘除（Cholestectrmy）。沒有症狀的患者是不需要開刀，俗稱Silent Stones（不痛不癢的膽結石）。在七、八十歲的老年人很常見，不必要去動它！但是年輕人由於飲食中含高量膽固醇，又飲食份量大小不一，膽囊平常只是一個儲存膽汁的備用槽，太久沒有排空，造成過份飽和（Super Saturation）自然便失去水分，開始膽固醇與鈣結石成結晶化（Crystalization）先是形成像泥漿似的膽囊濃液（Biliary Sludge）再久一點便形成結石，高危險群是女人，接近四十歲，生了四個小孩以上（多產），肚子常脹氣（Flatulence），肥胖型體質，家族傾向（尤其母親有膽結石者），或是短時間驟降幾十磅減肥，不論是做小腸改道手術（Gastrobypass）或吃減肥藥、故意不吃或少吃，膽囊便會不高興，另外一些藥物如避孕藥及降三酸甘油酯的纖維酸合成物、糖尿病患者皆是可能中彩者。

本期女主角安琪兒雖然不是完全典型的患者，但是種種蛛跡，神一步一步引導醫者，在早期便循線追查，不管膽結石如何流竄，還是八九不離十，只要患者信心足夠，懂得交託，讓上帝的器皿自由運作，再一次彰顯了主的不離不棄，當她走不動了，主抱起了她，在沙灘上只留下了與主合一的腳蹤，我們願將一切榮耀歸給神。

●主前交託

彼得前書5:7，「你們要將一切憂慮卸給神，因為祂顧念你們。」病痛，煩惱我們凡人，一旦碰到，常忘了我們的摯友－耶和華，操練了幾十遍要交託給主，但就是交出去了，還在擔憂，多麼愚昧啊！要踏出第一步，以行動來交託，心情就會開朗，病情也會迅速在醫者協助下快速改善。人是生活在源源不斷的希望、盼望中，缺乏它無法繼續人生的旅程。馬太福音11:28「凡勞苦擔重擔的人，可以到我這裡來，我就使你們的安息。」正逢送舊年、迎新年之際，願大家不要怕向神誇耀自己的軟弱，全心全意地交託給神、依靠主、信任上帝，奔走人生以後的道路，神的祝福就是這樣一點也不可少的來到我們四周，要忍耐，持之以恆。