杏林隨筆（94）『遲來的祝福更甘甜』

【陳峰正醫師】

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「學無止盡」真是一點也不假，當實習醫生時，常常因為診斷出初診病人比較不典型的疾病，就高興得手足舞蹈，更加對研讀疾病的細節，發生濃厚的好奇心及求知慾，廢寢忘食，誤了與女朋友的約會時間也是常有的事。

在醫學的領域裡，即使是同樣的一個診斷，在不同患者身上，由不同的醫者去診斷，也不見得在對等的時間內可以診斷出來，因為當一個臨床醫療工作者，從剛開始學習一種疾病，是由知道病名去熟悉這種毛病的症狀種種變化，也並不是每個病人，都具備了有如教科書上的典型症狀，一個也不缺，所以臨床實習時，質與量並重的反覆學習，及一再地對照教科書、醫學文獻及回到病房一再診察病患，才能在腦海中烙下不太容易忘懷的深刻印象，日後有空時，還能一遍又一遍拿出來反芻，才不會面臨相似病例時，仍無法有效地找到答案。

有沒有讓醫者絞盡腦汁，還無法確診的例子呢？當然不在少數，所以在實習或當住院醫師，甚至總醫師時，就已自我要求，在未診斷前，先竭盡自己吃奶之力，找出可能的蛛絲馬跡，過濾可能的鑑別診斷，然後由指導先輩那兒去印證，自己的思維方式，是否已具有獨立判斷思考推理的火候，一再修正，才能把大部分的診斷，在合理的時間內擒住。雖然十之八九有把握找出病因，但是愈開業愈感到學粗智淺，往往都還會碰到「不按牌理出牌」的案例，罕見的病況，只好往一級教學中心求救，好早日安撫忐忑不安的病患心裡。

●我見我聞

蘭妮，是一位四十出頭，樸實無華的圖案設計師，替一家廣告公司工作，先生是高大壯碩的救火員，可惜因工作受傷，早已傷殘在家賦閒，每天騎著鐵馬，在市區街道穿梭，一家的生計重擔，都落在她一人肩上，但她生性良善，笑口常開，很隨和，每次來我門診，幾乎都要等我好一陣子，可是她不會像其他人一樣，見了我先抱怨一番，反而老是很善解人意地，感謝我上一次照料她的病痛，很快見到效果，使我每次見到她，都有一股「暫時忘掉煩惱的快感」，一種很正面的壓力釋放。

三個月前她來找我，是因為發現兩邊上腋下，摸到小硬塊，狀似淋巴結，又無疼痛感，於是我們迅速展開一系列的搜索可能病因，血液、X光、斷層、掃描……，通通上陣，終於找到胸腔縱隔，接近心臟的可能腫瘤（Aorto-pulmonary Mediastinal mass），本來以為只要找個外科大夫，把腋下淋巴結取出切片，病理老師便會將答案揭曉，哪知道報告說無特別細胞的結疤組織而已，使我們又回到原點，心情壞透，更不巧，她的開刀傷口發炎，反反覆覆被感染科大夫折騰了一個月多，甚至懷疑縱隔的陰影，是感染了引發的用了類固醇治療，反而引起輕度發燒，肺科大夫也丈二和尚摸不著頭腦，不認為真有瘤，我靈機一動，動用PET Scan（全身腫瘤掃描斷層），果然放射線大夫，信誓旦旦地拍拍胸膛，斬釘截鐵告訴我是「淋巴癌」（Lymphoma）沒錯！建議直接開刀胸腔切片確認，可是胸腔外科大夫，認為太接近心臟，而且不認定是真腫瘤，不願貿然動刀，居然建議再回感染科去繼續治療，我心想不對，兩個月過去了，可憐的善良婦人，仍滿頭霧水，不知所措，而且更雪上加霜，她的老闆居然二話不說，將她炒魷魚了，她只好靠失業救濟金生活。

這時，我實在忍不下去了，拿起話筒和HMO的醫學監督大吐苦水，堅持將病人馬上轉送大學教學醫院知名胸腔外科，還好美夢成真，她終於去見「大師」，第一次切片，仍一無所獲，無法證實何種腫瘤，但我深信她的毛病，絕不是常見的「腫瘤」，在電話上，我與這專家過招數回，終於說服他，再第二次用縱隔鏡直搗王老虎似取出樣本，終於發現她得了Castleman’s disease，一種罕見的淋巴瘤，病理老師告訴說，他們醫學中心三十年來，這是第二例，於是她順利轉送血液癌症科開始化療，一般療效比Lymphoma還好，整整三個月多，總算對這女患者有了一個交代，感謝主。

●我思我診

「Castleman Disease」很罕見，要在腫瘤學專家們的教科書中才找得到，是種非典型淋巴組織增生的免疫系統毛病，類似淋巴瘤，它可能是多發性，同時在身體不同部位發病（Multicentric），症狀包括可能輕微發燒，血小板增生，肋膜積水呼吸困難，下肢水腫及腹水，甚至骨頭產生硬結，好發於愛滋病患，或多發性骨髓瘤病人；研究報告發現，由輸血可能傳染了一種疱疹第八型病毒（Human Herpes Virus 8），與造成愛滋病患者特有的肉瘤（Kaposi’s Sarcoma）似乎有關聯，尤其臟器移植患者可能發生。

但本期主角蘭妮，她的病情，與這些似乎一點也沒相似性，使一群醫者摸不著頭緒；但是對信主醫者，只相信在挫敗中，不氣餒仰望主，繼續保守帶領，耐心地等候神的祝福來到，終究證明主的福杯滿溢，夠我們凡人享用不盡。

●主前交託

不能一下子診斷出病患的原因，也許會發牢騷，會懷疑自己的功夫、火候！但是這整個宇宙所發生的一切現象，都在主的掌控之下，如果比喻人生如戲劇，有人會說上帝是製片人、是導演、是導播，祂將每個場景注入「生命」，不論是好，是壞的結局或歡笑、受苦受難的過程，都有神的美好旨意，我們凡人的腦袋無法猜透！

信仰使我們獲得智慧，啟發我們能有更深一層的靈感，能使我們更敏銳地，去感受神永不離不棄我們，一同與我們受苦，一同與我們歡笑，禱告神的憐恤及祝福，如果還未領受到，以單純的心耐心等候，詩篇27：14「要等候耶和華！當壯膽，堅固你的心！我再說，要等候耶和華！」如此當然更加依靠主、相信主；祝福終究會以不同的方式，來到我們身邊，願將一切榮耀歸於主。詩篇90：12－14「求你指教我們怎樣數算自己的日子，好叫我們得著智慧的心。耶和華啊，我們要等到幾時呢？求你轉回，為你的僕人後悔。求你使我們早早飽得你的慈愛，好叫我們一生一世歡呼喜樂。」