杏林隨筆（84）『臥虎藏龍的肺栓塞』

【陳峰正醫師】

~☆★★ ~^.^~~☆ ☆~^.^~~☆.^~~ ☆★★ ~^.^★★ ~^

醫學生時代，初到加護病房，很羨慕那些身懷「妙手回春」絕技的杏林高手們，屢屢出招，把開業醫轉送來教學醫院，乍看之下撲朔迷離的患者，憑著「藝高人膽大」的功夫，把早就練成一身「見招拆招」的本事使出來，似乎什麼奇難雜症都難不倒他們。這些傑出的醫者，默默地為日夜守護著重症患者，身上散發出一股誘人的「強棒出擊」安心舒適感，大有「一夫當關，萬夫莫敵」的態勢，光只是那股「敬業」的精神，背後想必有一股「大愛」，在支撐著這群年輕的醫學院講師，才能奮不顧身地為病人，無怨無悔地奉獻！

我第一次看到肺栓塞的患者，就是在我心儀啟蒙導師（Role Model），查房時拉著我的手，一步一步地教導下，在加護病房學會診治，印象異常深刻，數十年後的今天，仍記得「前輩」不厭其煩再三叮嚀的教誨。

●我見我聞

培玲，是一位72歲仍很獨立自主的愛爾蘭女性，一直是心臟科的常客，高血壓加上高血脂症，血管硬化，心肌肥大，左心室肥大，數次入院治療心臟衰竭。偶然的機會，心臟科醫師好友，拜託我接手照顧她其他全身一籮筐的毛病，因為專科大夫沒時間與她蘑菇。她人很嚴肅，五官明顯天生有張撲克臉（Poker face），不管我說什麼笑話，她都不太有反應，但她知道，不論大病、小病都可以先找我作「篩檢」，即使需要住院治療，也可迴避「急診處」無謂的緩慢步調，以快速VIP通關的方式直接入院（Direct Admission），所以，我們之間無形中，建立了很不容易取代的「默契」。

這個星期的禮拜一下午當我剛走進了第二診所，她便向我櫃台接待小姐，掛了急診，因為左下腿抽筋，腫痛已達兩週，而且這幾天走幾步路，便上氣不接下氣，今天去醫療大樓中的物理治療室，做復健時呼吸困難，渾身不對勁，詳問之下，原來她三週前，開了「骨科手術」在家靜養，很少走動，我在好奇心及職業病第六感驅使之下，診視了她的左下腿異常腫大，及呼吸不順暢，測了血氧只有89 ％（正常值應至少93%以上），於是猛然心頭一驚！盤算了一下！這不是深層下肢靜脈血栓症，導至可能肺栓塞症嗎？便招來救護車，將她直接入院，到區域醫學中心加護病房，會診心肺科重症專家會診，證實了這潛伏的急症。

●我思我診

肺栓塞（Pulmonary Embolism）是一種嚴重肺動脈阻塞的急症。在臨床上，能有把握早期診斷是極其重要，因為它是常常很容易被忽略的毛病，它的症狀大部份都是「非特異性」（Non- specific）的症狀，如乾咳、呼吸困難、心悸及全身倦怠、無力，可能很輕微也可能很厲害，臨床上表現差異很大，因此容易瞞過醫師耳目。

肺栓塞事實上是極端常見的，據統計，所有死後解剖的病例中，大約有四分之一到三分之一，可發現這跡象，尤其罹患心臟衰竭的病患當中，大約有40％～52％發生肺栓塞，但生前被診斷出來的比例不高，所以對臨床醫師極具挑戰性。至於如何造成肺栓塞，主要原因，是潛在的「靜脈血栓症」（Venous thrombosis），最常見的是由下半身肢體深層大靜脈來的，其次是腫瘤侵犯靜脈循環系統（Tumor emboli），及少數由羊水、空氣泡、脂肪顆粒、骨髓或外來異物塞住靜脈引起的。

長期臥床或住院治療重症，開刀病人都是高危險群的病人，因此一般醫師都會採取預防措施，尤其腦神經科、泌尿科及骨科開刀患者，低劑量肝素（Heparin）及早日讓病人下床走動，都不失為良策！正確早期診斷，還是要靠有經驗，觸角敏銳的醫者聯想力豐富，才能克敵致勝！下肢一邊腫大、疼痛或抽筋，都必須作靜脈超音波或脈動偵測器（Duplex Ultrasoungraphy or Doppler Study）檢查，五分鐘內就可以確診，若讓病情惡化，血栓便會由下肢一直延伸到大腿、鼠蹊部，以致小血栓剝離回到右心房，右心室跑到肺動脈堵住血管，造成有生命危險的肺栓塞，這時便需靠肺放射線閃爍描繪檢查（Lung Perfusion＆Ventilation Scan）或肺血管攝影檢查（Pulmonary Angiography）來確診。

本期主角培玲，發病三週前，做了骨科手術，手術後因為疼痛臥床療養，不太走動，勉強去做復健，身體很不舒服，尤其單腿抽筋，又呼吸不通暢，緊急來找大夫，救了她一命；在第一時間無所不知，又凡事都不嫌煩的主耶穌，清楚地指示了醫者，馬上採取措施，逆轉這急轉直下的肺栓塞，住院二十四小時的靜脈抗凝血治療，病人情況已大有改觀，由重症加護病房（ICU）轉到普通病房，感謝主。

●主前交託

初來美國，我寄居在一位軍中袍澤，所開的汽車旅館中，他嗜好通霄打麻將，看我一頭栽進醫院，永遠似乎都有忙不完的醫務工作，他大惑不解地問我說：「老兄！一輩子都為別人的病痛，犧牲自己的幸福快樂，值得嗎？」歌羅西書3：23－24「無論做甚麼，都要從心裏做，像是給主做的，不是給人做的，因你們知道從主那裏必得著基業為賞賜；你們所事奉的乃是主基督。」別人看來愚拙的執著，我們內心很清楚地知道，我們動機是什麼？我們在做什麼？我們事奉的是主基督，祂永遠都值得我們這樣去做。更何況恩賜本來就應該在愛中運用，才會名至實歸，為主所喜悅。