杏林隨筆（71）『智慧開端的真義』

【陳峰正醫師】

雖然離開醫界養成教育時期，已有相當長的一段時間了，但每次碰到一些不尋常的病例，還是會使我廢寢忘食地興奮好一陣子，同時也愈感覺自己的渺小，真是學無止境啊！難怪很多有智慧醫界前輩，老是提醒我們說：「病人才是醫生的老師！」同樣的症狀，發生在不同的患者身上，並不一定答案揭曉時，診斷是完全雷同的。況且同一的診斷，不同的病人，呈現在臨床上每一時期也是千變萬化。當一個醫者唯有抱著「臨淵履冰，戒慎恐懼」的心態，去小心診治，別無捷徑，更不能提早亂下斷語以免跌破眼鏡。

●我見我聞

蓋瑞，是剛過完45歲生日的重工業車床製造廠安裝技師，年薪六位數字，一年有三分之一的時間要到世界各地出差，指導廠商設置裝備，安裝車床；他並不熱衷於這種常不在家，無法陪嬌妻的工作，尤其他的太座比他小十五歲，正在研究所修博士學位，兩人聚少離多， 他一直向上級表示，希望多留在美國總公司工廠上下班，但仍未能如願，因為他是公司首席技師，很多國外工作非他不可，他苦不堪言，一直悶悶不樂。

他因為有典型第二型糖尿病症狀來我門診，確定了診斷，開始一系列檢查及治療，糖尿控制相當不錯，但上星期他由中國出差一個月回來後來複診，抱怨右下腹部腫痛及右腰窩痛，尿液檢查有血尿及蛋白尿，他說他一直猛吃鎮痛解熱劑，直到下飛機，馬上來我診所，我的直覺懷疑他有尿道阻塞現象，最可能是腎臟或輸尿管結石，於是馬上打電話給急診處，安排緊急尿路斷層造影，及血液腎功能測定，沒想到居然報告暗示，有可能有膀胱頸腫瘤阻塞尿路通暢，腎臟兩側均有水腎腫大現象，腎功能報告有急性衰竭現象，入院後馬上會診泌尿科及腎內科，導尿管引流，大量血塊及血尿蜂擁而出，大部分症狀一下子解除，隔日尿道顯影，膀胱腫瘤消失無踪。

●我思我診

阻塞性尿道病變（Obstructive Uropathy）是一種臨床上急症。若早期診斷出來，將可以避免無法挽回的腎永久性損傷及衰竭。它的症狀取決於尿道阻塞的部位，程度及時間長短而定。造成的主因有四：1.先天性狹窄或倒流2.結石、腫瘤及血塊阻塞3.尿道四周長瘤或纖維化壓迫尿液流通4.脊椎神經或末梢神經病變，造成膀胱括約肌緊縮。輸尿管及膀胱頸部是最常見阻塞部位，完全性阻塞會引起腎盂及輸尿管擴大（Hydronephrosis and Hydroureter ），結果壓迫腎實質，造成腎臟功能大量流失，幾個星期內，腎便完全失去功能，造成尿毒症。

急性輸尿管阻塞，會造成同側腰窩痛或鼠蹊部疼痛，膀胱頸或其以下尿道阻塞，則膀胱部位會腫脹疼痛，很不舒服像憋尿多時下腹部快要爆裂感覺一般。接近完全性阻塞，當然會有少尿現象（Oliguria），不然一般早期尿量並沒有明顯的減少，問診時要注意，有無復發性尿道感染現象，夜尿、頻尿、尿急及尿漏的症狀，糖尿病史，尿道結石紀錄及其他神經性毛病。前列腺腫大或任何其他壓迫尿道膀胱頸的外來因素，都可使尿流不暢通。本期主角蓋瑞，因膀胱細菌感染，引起出血性膀胱炎，產生血塊（Blood Clots）塞住膀胱頸出口，雖然他口口聲聲仍說排尿正常，肉眼下無血尿現象，但接近完全阻塞的尿道，將兩側腎臟及輸尿管塞滿尿液，壓迫腎臟組織，造成急性腎衰竭，尿路斷層（CT Urogram）顯影，雖推測可能有膀胱「腫瘤」，但導尿管插入引流，吸出血塊，下腹部疼痛症狀馬上解除，隔日在兩側腎臟插入引流管，很戲劇化地化解，這一回讓醫者跌破眼鏡的危機。

●主前交託

想像我們這血肉之軀，隨時某個器官都有可能出狀況，不能太武斷地用人的聰明才智，去揣測病因是什麼？就是所謂好聽的Wisdom guess（小聰明）。真正的智慧是來自上帝的話語，反覆地背誦，融會貫通才能提醒我們謙卑自己，使我們頭腦清晰，做出合於上帝旨意的判斷，畢竟「敬畏耶和華是智慧的開端，認識至聖者，便是聰明。」（箴言9：10）