杏林隨筆（38）『主恩滿滿』

－－由皮下出血斑點的暗示來感恩【陳峰正醫師】

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傳統的醫學教育，免不了冗長的醫學院課堂知識的吸收，接著不分晝夜臨床實習，好不容易熬上總住院醫師，一顆將近成型的「醫生蛋」，才接近孵出來的程度，但還離可以獨當一面，應付奇難雜症醫生，還有相當一段距離。主的恩典，讓每位醫者有不同的人生，不同的心歷路程。當一個臨床醫師，在判讀檢驗報告，或檢視病人身體病況，能否有效地析理，推敲出合理正確的診斷，客觀有效的治療，都取決於他心中是否有敬畏主的心，知道醫者是因患者而存在的道理，永遠願為患者多費一份心。

●我見我聞

Mr. Macacio，53歲，西裔機械工程師，公司派他，在我們這附近Port. Mugu，美國空軍基地服務多年，身體一向很硬朗，唯一的毛病，是痛風偶爾會發作；尤其在工作之餘，與朋友小酌幾杯，或參加應酬派對，嘴饞了一點。

上週末，便是這樣的一個狀況，他老婆便按照慣例，要他服下一顆Indocin壓壓關節腫痛，但這次非同尋常，第二天開始，他注意到舌頭、嘴唇、上胸部及兩手臂，都出現出血小斑點（Petechia），他認為是藥物過敏反應，就不太管它，可是這禮拜，他回去工作了兩天，斑點似乎更加猖狂，於是他在太太的催促下，掛了急診來看醫生。

他皮膚所呈現的點狀出血現象，雖然還未到紫斑（Purpura）的程度，但很類似血管炎(Vasculities)，或血管擴張症（Telangiectasia）皮下出血的斑點，我心想這不妙，這位老兄凝血功能出問題了，這不是可以等的症狀，鑑別診斷的機制，馬上在腦海中浮現，幾個功能必須考慮到：1. 血管異常擴張。2. 血小板缺乏或異常。3. 凝血因素缺乏。這三大原因，此患者無皮下瘀血或鼻出血現象，緊急做了凝血素原時間（Prothromhin Time），及部份凝血形成時間（Partial Thromboplastin Time）完全正常。這時血小板指數報告也出爐了。我心想：「天啊！居然只有兩千（正常值至少要有十五萬）降到六～七萬就有出血不止的可能性」。診斷極可能是「嚴重血小板不足Severe Drug-induced thrombocytopenia」，馬上將病人入院治療。

●我思我診

疾病有輕有重，有緩有急；病人本身有些基本醫學常識，好處是常常會幫助提早就醫，使癒後大大不同，而疾病的診斷，治療和癒後的判定，就是臨床醫學的主要三大步驟，其中又以「正確快速的診斷」為首重；無可厚非的，醫生的知識，臨床經驗累積的判斷力，及比別人多一根筋的幹勁，常常是克服複雜，又多變的病例，千年不變的不二法則。人的皮膚表徵千變萬化，有些疹子，常代表著血管壁病變，或血中成份改變了。

出血斑點或紫斑，一般來說，是比紅斑（Erythema）來得嚴重！臨床醫師不可忽視，這上帝給的「暗示」，應該要馬上善加利用，來抽絲剝繭，揪出罪魁禍首！Thrombocytopenia（血小板不足症）如果檢驗報告，出現低於一萬以下數目，不容置疑，一定與急性藥物反應引起有關，才會如此嚴重，可見藥物本身，就是一種隱形的「毒」，我們醫者對它又愛又恨，又敬又怕，引起血管炎，那便表示異常免疫過敏，反應嚴重到血管壁擴張，及血小板功能急速消耗，無法正常運作，所以，當身體無法應付緊急狀況，運用體外腎上腺素皮質酮Cortisone來增援，便是治療此症最上上之策。

治療劑量要大量，直到血小板恢復正常，然後慢慢減量，持續一段相當長的時間，以防復發。我的這位患者夫人，頭腦清楚，從小信主，處處表現出有基督學生持有的Faith，與醫生保持密切的聯繫，掌握第一時間，使先生的病情，能好好快速診斷、治療及康復。更重要的，讓醫者放大膽子，去Touch patient’s body, soul and heart ，病也不知不覺，因主耶穌基督的愛與恩典，透過樸實無華，平凡醫生的手，而得著治癒。Hallelujah！一切榮耀歸於主。

●主前交託

看過日劇，白色巨塔的深刻描寫，一個是外科奇才自傲而身敗名裂，模糊了當初立志「救病患」學醫初衷，只追求名利；和另一個內科儒生，心懷「悲天憫人」的壯志，為了病患，犧牲自己前途也在所不惜，那種強烈的對比，刻劃出成功的醫者，是要學習做個有謙卑的心，當面對任何一種疾病時，都能發揮主所恩賜的智慧，無私心的，照顧應該得到幫助，受苦受難的眾生。夜深人靜了，我祈求主啊！當我的患者們傾訴病情時，讓我能安靜傾聽他們的難處。以弗所書2：8-9「你們得救是本乎恩，也因著信；這並不是出於自己，乃是　神所賜的；也不是出於行為，免得有人自誇。」